Síndrome piramidal

Introducción  El “síndrome del músculo piramidal” se refiere al conjunto de signos y síntomas que se originan la compresión del nervio ciático en su salida de la pelvis, al pasar entre el músculo piramidal y el gémino superior. Recuerdo anatómicoEl musculo piramidal se encuentra situado en la parte posterior de cada hemipelvis, se inserta en el borde externo del sacro, entre los agujeros segundo a cuarto, y se dirige hacia el borde superior del trocánter mayor del fémur. Está inervado por una rama del nervio ciático mayor. Por su borde superior pasan los vasos glúteos y el nervio glúteo superior y por su borde inferior pasan el nervio ciático mayor, los vasos glúteos inferiores, el ciático menor y los vasos y el nervio pudendo interno. Se han descrito hasta 6 tipos de variaciones anatómicas de este músculo en relación al nervio ciático y en el 20% de los casos se ha encontrado que el nervio ciático perfora al músculo piriforme, existiendo, en ambos casos, una predisposición para ser pinzado por el músculo. Su función es de rotación externa de la cadera cuando esta articulación se encuentra esta por debajo de 90º de flexión. Cuando esta se encuentra por encima de 90º su función será de rotador interno y abductor de cadera. Cuando estamos de pié, es decir, en cadena cinética cerrada, el piramidal es un gran estabilizador de la cadera y de la articulación sacroiliaca. Etiopatogenia. ¿Ciática o síndrome del piramidal? El síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del nervio ciático por hipertrofia o contractura del musculo piriforme, constituyendo un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en el área de inervación del nervio ciático. Este síndrome puede ser pasado por alto porque su presentación puede ser similar a la de radiculopatía lumbar o disfunción sacra. Se considera que este síndrome es responsable de dos tercios de los casos de lumbociática crónica no discal. La prevalencia parece mayor entre los 40 y 50 años y el cuadro es más común entre las mujeres que los hombres. Se ha postulado que esto ocurre debido a que las mujeres tienen con mayor frecuencia los pies y rodillas en valgo, lo que produce una alteración biomecánica en la pelvis que hace que el músculo trabaje con más intensidad y este se contracture e hipertrofie ocasionando un pinzamiento del nervio ciático, y en definitiva una ciática. Esta misma cadena lesional ocurre en el corredor de fondo, ya que al cabo de muchos km los músculos de las piernas se van debilitando y pierden capacidad de estabilizar. Se produce una pérdida del arco longitudinal interno del pie (puente del pie), las rodillas se van hacia dentro (rodillas en valgo) y junto a todo esto se produce una anteversión de la pelvis, favoreciendo el pinzamiento del nervio ciático por el músculo piramidal. También es una zona requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo. Diagnóstico El diagnóstico del síndrome del músculo piramidal es fundamentalmente clínico. El síndrome del piriforme puede conllevar dolor y parestesias en la región glútea, lumbar, ingles, periné, cadera, parte posterior del muslo, pierna y pie. El espasmo del músculo piriforme produce la compresión de las ramas del nervio ciático que, a menudo, provocan dolor y parestesias en la parte posterior de la pierna dando un cuadro de ciática o lumbociática. Las exploraciones complementarias (EMG, RMN…) sirven para descartar otras causas de verdadera ciática, lumbalgia o dolor trocantérico. En algunos casos el síndrome puede asociarse a un cuadro facetario o de estenosis foraminal. Imágenes del piramidal El dolor puede ser crónico y empeora cuando se presiona firmemente el piriforme contra el nervio ciático como tras la sedestación prolongada debido a la rotación interna, flexión y adducción de la cadera o cuando exploramos al paciente presionando el músculo. Además los pacientes presentan dificultad para andar o al cruzar la pierna homolateral por encima de la otra. Esta pseudociática del piramidal es menos molesta y dolorosa que una verdadera ciática cuyo origen puede estar en una hernia discal a nivel lumbar y con la que habría que hacer el diagnóstico diferencial del síndrome del piramidal. Los signos clínicos que pueden orientar el diagnóstico son: Maniobra de Freiberg: se desencadena dolor en la nalga con la rotación interna forzada de la cadera en extensión de la extremidad. Maniobra de Pace: la abducción contra resistencia de la cadera afectada, con el paciente sentado, genera el dolor. Maniobra de Beatty: el paciente se coloca en decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera flexionada realiza un abducción del muslo afectado, manteniendo esa posición unos segundos, lo que desencadena el dolor en la zona glútea. El diagnóstico diferencial se debe realizar con las siguientes patologías: Bursitis isquioglútea Bursitis trocantérica Síndrome de isquiotibiales Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca Cuadros similares provocados por otros rotadores cortos, ej: cuadrado lumbar Hernia discal lumbar Tratamiento La primera etapa del tratamiento es analizar porque se contractura el músculo piramidal, ya sea por un mal gesto deportivo, mala postura en el trabajo o una alteración biomecánica de las piernas o de la pelvis. En esta lesión la fisioterapia tiene un papel importantísimo para descontracturar el músculo y evitar que pince el nervio, realizando masoterapia profunda, estiramientos específicos, electroterapia analgésica (TENS, ultrasonido) y antinflamatoria. Se intentaran corregir las alteraciones biomecánicas y restaurar el funcionamiento adecuado del músculo. Si es un mal gesto deportivo se reeducara a un gesto menos estresante para el músculo, si es postural se enseñara al paciente una buena postura y si es una alteración biomecánica se reequilibrará la musculatura, fortaleciendo y estirando los músculos que intervengan en este desequilibrio. Por último si es una alteración biomecánica que tiene su origen en los pies, se tendrá que corregir la pisada con plantillas. Las infiltraciones guiadas por ecografía podrían aportar mejorías significatias.La medicina osteopática se encargará de hacer los ajustes necesarios de las articulaciones de los pies, rodilla, cadera, sacro y columna lumbar, con el fin de restaurar la biomecánica correcta de todo el sistema musculoesquelético. En casos más rebeldes se podría realizar una inhibición del músculo con toxina botulínica durante 4 meses para que el nervio se recupere. La cirugía debe considerarse cuando fracasan los medios anteriores y consistirá en realizar una sección del músculo piramidal, con una neurolisis del nervio ciático, descartando previamente que la causa no esté en otros músculos rotadores cortos, como el cuadrado femoral.