Pubalgia en Futbolistas: El inmpingement de cadera, un causante olvidado.

Pubalgia en Futbolistas: El inmpingement de cadera, un causante olvidado.

Sampietro, M.; Equipo Physical (Argentina)

Introducción

La pubalgia en futbolistas representa un constante desafío tanto en su tratamiento como en su diagnóstico. Establecer cual o cuales pueden ser las causas del dolor en la región púbica he inguinal en un futbolistas puede ser un aspecto desafiante. En un trabajo realizado por la UEFA con un largo seguimiento de entre 9 y 17 clubes por temporada llegando a un total de 88 temporadas de clubes ( es decir el seguimiento completo de una temporada de la plantilla de un club) se determinó que las lesiones en la zona del pubis y la cadera en futbolistas representan el 12-16% del total de lesiones en una temporada, y se pudieron identificar 18 diagnósticos diferentes causantes del dolor y la impotencia funcional relacionado con la pubalgia o Groin pain.( Werner et al, 2009).

Por mucho tiempo se ha focalizado la mirada en las lesiones o patologías asociadas a la región musculoesquelética del pubis, como la entesopatía de aductores o de recto mayor del abdomen, así como la inestabilidad púbica o la osteítis pubiana en los casos crónicos. Este enfoque centrado solo en estas patologías si bien ha obtenido resultados positivos, también ha presentado una alta tasa de fracasos en la resolución de los síntomas que inhabilitan funcionalmente al paciente futbolista y que en muchos casos lleva una disminución del rendimiento o la imposibilidad de entrenar y competir con normalidad, lo que demanda a un llamado de enfoque multidiciplinario para entender el o los causantes de estos síntomas difusos y vagos en esta lesión. (Ekberg, et al 1988).

Dentro de la gran variedad de diagnósticos diferenciales que deben ser valorados en el paciente futbolista con presentación clínica de pubialgia, recientemente se ha profundizado el estudio y entendimiento de la interacción de la cadera con la sínfisis púbica por un lado, la confusión clínica que puede presentar un paciente con impingement femoro acetabular de cadera con la clínica tradicionalmente asignada a las enteropatías y también la demanda o stress que sufre la cadera del futbolista, muchas veces subestimada). (Byrd et al 2009). En este sentido vale la pena considerara que algunos estudios han mostrado que al 22% de pacientes con dolor en la región púbica, se les encontró lesión labral de la cadera. (Lewis et al 2006, Narvani et al 2003)

En este blog trataremos de conceptualizar a la FAI (Inmpingement Femoro Acetabular por sus siglas en ingles) su causas y su presentación clínica así como las presencia de factores de riesgo en la práctica del futbol para el desarrollo de esta patología.

FAI o Impingement Femoro Acetabular.

Si bien las implicancias de la presencia de anormalidades en la cadera que conducen a daño articular secundario fue descripto hace casi 100 años, su análisis fue primordialmente en la población adulta mayor. Solo recientemente se ha profundizado su estudio en deportista jóvenes. En este sentido se reconoce actualmente que la FAI (Inmpingement Femoro Acetabular por sus siglas en inglés) puede causar serio daño articular en deportistas jóvenes entre 20 y 30 años. (Byrd et al, 2009, Byrd T, 2010).

La FAI hace referencia al proceso por el cual ciertas malformaciones, que en principio son asintomáticas en la cadera, pueden conducir a rupturas de las estructuras intraarticulares de la cadera como el labrum, causando dolor y disfunción asociada. Estas malformaciones son las conocidas como cadera tipo PINCER y cadera tipo CAM. (Ganz et al, 2003). Las caderas tipo Pincer son aquellas que presentan una excesiva prominencia sobre el borde anterolateral del acetabulo. En casos de flexión de cadera, esta prominencia aplasta al labrum sobre el cuello femoral. Este ciclo de trauma submaximo repetitivo conduce a una fractura o daño del labrum. Este tipo de caderas e imnpingement conducidas por ellas son más frecuentes en pacientes adultos (Ganz et al 2003, Byrd T, 2010). Las caderas tipo CAM, hace referencia a la neoformación ósea en el segmento anterior del cuello femoral, en ciertos casos esta neoformación ósea genera que en los rangos finales de rotación interna con flexión se produzca un choque anticipado del cuello femoral con el borde anterior del acetábulo y como consecuencia una compresión del labrum a este nivel. La cadera tipo CAM es un claro factor causante del daño articular en los individuos jóvenes deportistas. (Ganz et al 2003, Byrd T, 2010).

Figura 1. Cadera normal, tipo CAM, Pincer y mixta.

Recientemente algunos trabajos han demostrado que la formación de las caderas tipo CAM puede deberse o ser resultado de la práctica de deportes de alto impacto compresivo sobre la cadera en adolescentes y adultos jóvenes que resulten en una neorformación o formación extra de hueso en la región anterolateral de la unión entre la cabeza y el cuello femoral, estos trabajos fueron conducidos en futbolistas adolecentes. (Agricola et al 2012, Agricola et al 2014) Esta deformación puede desarrollarse gradualmente en futbolistas adolecentes, y probablemente solo durante el crecimiento óseo, donde el esqueleto es altamente reactivo al stress mecánico. (Agricola et al, 2014). Estos estudios también han demostrado una alta prevalencia de deformidades tipo cam en adolecentes asintomáticos que participan en futbol en comparación con controles no futbolistas. (Agricola et al, 2012).

Figura 2. Ejemplos de acciones de stress repetitivo sobre la cadera del futbolista

Presentación clínica.

Los dolores difusos en la región inguinal con el cual se presenta el paciente suelen confundir en muchos casos el diagnostico con la entesopatía típica, de hecho estas dos entidades pueden coexistir y como veremos más adelante existe una influencia mecánica de este choque antipicado de la cadera en rotación interna, con la inestabilidad de la sínfisis púbica.

El inicio de los síntomas asociados a FAI en deportistas es variable, pero el daño resulta producto de los efectos acumulativos de gestos de alto impacto stressante sobre estas caderas con configuración anormal como caderas tipo CAM. El inicio de los síntomas puede presentarse en forma gradual o el atleta referir un episodio agudo que precipita los mismos. De todas maneras en un cuestionario cerrado, el deportista puede frecuentemente mencionar síntomas no específicos anteriores de dolor púbico. (Byrd et al, 2009). El dolor típico que el paciente refiere surge en la región anterior de la ingle y pueden irradiarse hacia la región interna del muslo. Es esta presentación la que más confunde con la patología típica de pubis. (Byrd et al 2009)

El test clínico de preferencia para detectar este tipo de dolor es el test de inmpingement. Que consiste en evaluar la aparición de dolor en flexión forzada, aducción y rotación interna de cadera lo que provoca el inmpingement y la aparición de la sintomatología. (Byrd et al 2010)

Figure 3. Test de inmpingemente. Tomado de Byrd et al (2009).

Un trabajo de recientemente publicado también encontró una relación directa entre la posición de la pelvis y la prevalencia de FAI en pacientes con caderas tipo CAM. Este trabajo refiere que los cambios dinámicos en la posición de la pelvis el plano sagital (tilt anterior, neutro y posterior) tiene una influencia significativa en la orientación del acetábulo y debe ser considerado cuando se diagnostica y trata pacientes con sintomatología de FAI. El tilt anterior de pelvis se prevé que resultara en una ocurrencia temprana del choque del cuello femoral en el acetábulo durante el arco de movimiento (Ross et al, 2014). Esto no es un dato menor en futbolistas que presentan muy a menudo tendencia al incremento de la tensión de los flexores de cadera y por consiguiente el arrastre anterior de la pelvis.

Relación de la FAI con la sínfisis púbica

Como se ha venido explicando en este blog, existe un link entre el FAI y la pubalgia desde el punto clínico. Alguno de los orígenes propuestos en la pubalgia es secundario a la carga repetitiva sobre la sínfisis del pubis, lo que conduce a inestabilidad de la misma, lesiones parsinfisarias insercionales y ligamentarias.

En este sentido parece que el FAI también colabora con la inestabilidad púbica. Cuando la cadera preferentemente tipo CAM esta internamente rotada y se produce le choque anticipado en el borde anterior del acetábulo produce un incremento en el movimiento de la sínfisis púbica. Esta rotación de la sínfisis púbica se produce en el plano transeversal, es decir un movimiento de cizalla anteroposterior. (Birmingham et al 2012).

Los resultados de este estudio en especímenes cadavéricos, sugieren que el inmpingement dinámico de las caderas tipo CAM causa movimientos de rotación en la sínfisis púbicas luego del punto de contacto óseo en la rotación interna de cadera. Esto podría brindar una posible explicación para la observación clínica de que pacientes con FAI en incluso CAM asintomática, pueden presentar pubalgia u osteítis púbica.

Conclusiones

·La pubalgia en futbolistas representa un constante desafío tanto en su tratamiento como en su diagnóstico. Establecer cual o cuales pueden ser las causas del dolor en la región púbica he inguinal en un futbolistas puede ser un aspecto desafiante.

·La FAI resulta en unos de los principales diagnósticos diferenciales pero también complementarios.

·Los futbolistas por su constante realización de gestos stressantes sobre la cadera desde edades tempranas presentan un alto riesgo de desarrollar caderas tipo CAM precursoras del FAI.

·El FAI puede conducir a incrementar la inestabilidad púbica.

·Es indispensable tener en cuenta este tipo de lesiones para abordar en forma integral y holística a los pacientes con manifestación clínica de pubalgia. El no conocimiento de las posibles múltiples causas de la pubalgia en futbolistas conduce a altas tasas de fracasos terapéuticos y recurrencia de los síntomas.

Estos temas y muchos más relacionados a la problemática de las lesiones en el futbol podrá encontrarlos desarrollados en el Posgrado en en Lesiones en Fútbol: Prevención de Lesiones y Rehabilitación Funcional

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Bibliografía

1.Agricola Rintje, Heijboer Marinus P., Ginai Abida Z., Roels Pauline, Zadpoor Amir A., Verhaar Jan A.N., Weinans Harrie. A Cam Deformity Is Gradually Acquired During Skeletal Maturation in Adolescent and Young Male Soccer Players: A Prospective Study With Minimum 2-Year Follow-up. Am J Sports Med 2014 42: 798 originally published online February 28, 2014.

2.Agricola R, Bessems JH, Ginai AZ, et al. The development of camtype deformity in adolescent and young male soccer players. Am J Sports Med. 2012;40(5):1099-1106.

3.Bradshaw C, Bundy M, Falvey E. The diagnosis of long standing groin pain: a prospective clinical cohort study. Br J Sports Med 2007;41:247–52.

4.Birmingham Patrick M, Kelly Bryan T., Jacobs Robert, McGrady Linda and Wang Mei. The Effect of Dynamic Femoroacetabular Impingement on Pubic Symphysis Motion : A Cadaveric Study. Am J Sports Med 2012 40: 1113 originally published online March 5, 2012.

5.Byrd JWT, Jones KS. Arthroscopic “femoroplasty” in the management of cam-type femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:739-746.

6.Byrd J. W. Thomas. Femoroacetabular Impingement in Athletes, Part 1 : Cause and Assessment Sports Health: A Multidisciplinary Approach 2010 2: 321 originally published online 2 June 2010.

7.Byrd J. W. Thomas. Femoroacetabular Impingement in Athletes, Part II : Treatment and Outcomes. Sports Health: A Multidisciplinary Approach 2010 2: 403.

8.Ekberg O, Persson N, Abrahamsson P, et al. Longstanding groin pain in athletes: a multidisciplinary approach. Sports Med 1988;6:56–61.

9.Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003:417;112-120.

10.Garvey JF, Read JW, Turner A. Sportsman hernia: what can we do? Hernia. 2010;14(1):17-25.

11.Lewis CL, Sahrmann SA. Acetabular labral tears. Phys Ther. 2006;86:110–21

12.Narvani AA, Tsiridis E, Kendall S, Chaudhuri R, Thomas P. A preliminary report on prevalence of acetabular labrum tears in sports patients with groin pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11:403–8.

13.Narvani AA, Tsiridis E, Tai CC, Thomas P. Acetabular labrum tears. Br J Sports Med. 2003;37(3):207–11.

14.Ross James R ,Nepple Jeffrey J, Philippon Marc J, Kelly Bryan T, Larson Christopher M and Bedi Asheesh. Effect of Changes in Pelvic Tilt on Range of Motion to Impingement and Radiographic Parameters ofAcetabular Morphologic Characteristics. Am J Sports Med published online July 24, 2014

15.Verall G, Slavotinek J, Barnes P, et al. Hip joint range of motion restriction precedes athletic chronic groin injury. J Sci Med Sport 2007;10:463–6.

16.Werner J, Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J . UEFA injury study: a prospective study of hip and groin injuries in professional football over seven consecutive seasons Br J Sports Med 2009;43:1036–1040.